病例书写规范
病例书写基本规范?？
1🦢🌾|——😐⚡️、第一条——病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字🪱🐤|_🎫⚡️、符号🐀|-🔮、图表😒🦇--🌧🐯、影像🪶🦏-|🌟、切片等资料的总和😞_——🥎🌴，包括门(急)诊病历和住院病历🎗——-😶。2🥀_🏉😐、第二条——病历书写是指医务人员通过问诊🐒-_🐖🐕、查体*🍁|🐆、辅助检查🐩🕹|_🦖、诊断🌖-——**、治疗🎣——🐘🌦、护理等医疗活动获得有关资料🎾——🐓🦤，并进行归纳😃🎍_🦇、分析🐔-😏、整理形成医疗活动记录的行为🐈⬛-🪁。3🃏🌨_——🎽、第三条——..
病历书写包括内容病例书写一般指入院病例的书写😻-——☁️🐞，包括一般情况🐀🎋||🪅、主诉现病史🤧||*、既往史💀_-🐾、个人史🎎_🐥🌕、查体🎾😛|*🐑、辅助检查💥-|😖😵、诊断等等内容🐦🧐——😗🏓。1🐨-🦟🐸、一般情况包括患者姓名🀄_🔮🦦、性别☀️🦓_🌸、种族🐵-🐪*、年龄🦢🌺——*🐼、地址等情况🃏🐭|-🧶🦈。2🎃——😮、主诉现病史🦍——🏅🤠，需要描述患者住院主要原因为主诉😡🌷——|🐗🦕，细化发病住院原因🎰_|🌴、时间*——🐾🎨、经过及现行病情🐄🥋|😏😎，还需介绍入院途径等☘😤-|🌳。3🏓🦈|🏵🐃、既往等会说🐔-🌸🦀。
1🦢🌾|——😐⚡️、第一条——病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字🪱🐤|_🎫⚡️、符号🐀|-🔮、图表😒🦇--🌧🐯、影像🪶🦏-|🌟、切片等资料的总和😞_——🥎🌴，包括门(急)诊病历和住院病历🎗——-😶。2🥀_🏉😐、第二条——病历书写是指医务人员通过问诊🐒-_🐖🐕、查体*🍁|🐆、辅助检查🐩🕹|_🦖、诊断🌖-——**、治疗🎣——🐘🌦、护理等医疗活动获得有关资料🎾——🐓🦤，并进行归纳😃🎍_🦇、分析🐔-😏、整理形成医疗活动记录的行为🐈⬛-🪁。3🃏🌨_——🎽、第三条——..
病历书写包括内容病例书写一般指入院病例的书写😻-——☁️🐞，包括一般情况🐀🎋||🪅、主诉现病史🤧||*、既往史💀_-🐾、个人史🎎_🐥🌕、查体🎾😛|*🐑、辅助检查💥-|😖😵、诊断等等内容🐦🧐——😗🏓。1🐨-🦟🐸、一般情况包括患者姓名🀄_🔮🦦、性别☀️🦓_🌸、种族🐵-🐪*、年龄🦢🌺——*🐼、地址等情况🃏🐭|-🧶🦈。2🎃——😮、主诉现病史🦍——🏅🤠，需要描述患者住院主要原因为主诉😡🌷——|🐗🦕，细化发病住院原因🎰_|🌴、时间*——🐾🎨、经过及现行病情🐄🥋|😏😎，还需介绍入院途径等☘😤-|🌳。3🏓🦈|🏵🐃、既往等会说🐔-🌸🦀。
病历书写的基本要求是🤓🍂|🐁🐋：客观😶😽|_😦🐗、真实😢||🧿、准确🏏🙂|-🤠、及时😍😼|——🐬、完整🦍🦬——🐈⬛🦅、规范🌑🌲——🦂。1🙄|🍀、客观是病人所患疾病实实在在存在的🤤🤒--🐰、不以人的意志为转移的一切现象🌦😕|🌨🎇，是病人身上所反应出来的内容🎀|-🌲🦠。2🎋*__🦛🎣、真实是医师询问病史🕊🌗-|🎍🐝、检查病人后🦌||🦋🏒、对病人陈述的病史和检查到的有意义的体征的分析结果在病历上的体现🀄_🐔。3🦄🦦_|😀🌝、准确是要求医师从病人提到此结束了？😌|🦩🤗。
药物名称应用中文😣🎫_🌗；诊断应按照疾病名称填写🐅🐳-🦄。4😞-⛳、简化字应按国务院公布的“简化字总表”的规定书写😢🌪-*🙂。5☺️😉_*🌤、度量衡单位均用法定计量单位🎁🌝|🦩，书写时一律采用国际符号😘-😧🍁。6🐓——🎈、日期和时间写作举例1989．7．30．4或5pm🏸🐦_🦗🎊。7🌗|👺😞、病历的每页均应填写病人姓名😍_🦍、住院号和页码🌙|🦋。各种检查单🍁👹-🍀、记录单均应清楚填写姓名🦡🐀——|🧸、性别😥🤢__😈🦖、病历号好了吧🎾🐌_|*！
病例书写基本规范是什么??？
通用的外文缩写和无正式中文译名的症状🐗——🐝、体征🐫🦟_-🐾🌞、疾病名称等可以使用外文🌗--🐫🌏。病历书写应当文字工整👿🐦|😡🦟，字迹清晰🐍😏_🎄，表述准确🥍🎾-🐌，语句通顺😠😋_🐦，标点正确😰-🦇。书写过程中出现错字时🐚——_🥉🦇，应当用双线划在错字上🐕🦺_🐏😀，不得采用刮🦟——*、粘🪆🐥-|😣🐅、涂等方法掩盖或去除原来的字迹🐖👿_🦦。病历当按照规定的内容书写🐰*-_🌤，并由相应医务人员签名🎍——_💥🐺。实习医务人员🌼__🐘、试用期是什么🌑_🌤🌻。
6🐸🤔_-🌴🏸、准确性👹——-🐟🐱：病历始终以患者为中心😗|——🦛😉，记录应准确可靠🥉🦢-——🤒😑，书写规范🪆😓——🌱🐱，不得有漏🐳🔮|_🌑、误🎎🐳——-💐🪳、粗心🐸🐘|🪡🌕、错字和病名错误等情况😨|-🦋。诊疗记录的所有内容🦎🎍_🦠😟，应准确🌧|🦮、完整👹——|🐵、准确记录患者实际的信息🐲🦒-🌺，不得有用”猜测”字眼等内容🎍_|🦇🐫。二🐡|🌖🦉、病例书写重要性🐝🙀--🐭🃏：1🏅🏒_🐷、病历是正确诊断疾病和决定治疗方案所不可缺乏的重要依据😹——🙃，也是临床医师必须说完了🥈🌪-🙀🦙。
病历书写规范 多长时间记一次病程记录?？
应当在患者出院后24小时内完成*————🐆🌕。15😳😿_😓、死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录🏈🐌|——🌿🐜，应当在患者死亡后24小时内完成🕷_🤓。16🪶|🤡、死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内🎰——⚾*，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持🐗🐋——😵🐐，对死亡病例进行讨论🌾😫——🦠🙁、分析的记录🐑_👹。
（2）及时🌱——😨🦜、如实地记录上级医师查房时对病情的分析和诊疗意见🕷🎀-🌸🌾、病例讨论🐞🤐_——🐦🦒、其他科会诊时提出的诊治建议等🍂-——😑，应能反映出“三级”查房的情况🌹*|🤖✨。（3）治疗计划的执行情况🙀_——🌟🦠、疗效和反应🥈-😯🎯，实验室🐇🐚_——🐰、特殊检查的结果及判断😇♥||🐐🧿。（4）诊疗操作经过🎱*__😹😲、所见🙄🦥——🎮、病人状态及不良反应等🐩|😸🦇。（5）住院期间诊疗方案的修改🐋_♟🎉、补充及其依据是什么🐈🐃-_🦍。
首次病程记录包括哪些内容?如何书写??？
首次病程记录指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录🥈🦈-*❄🦂，应当在患者入院8小时内完成🐝-_😖🐑。首次病程记录的内容包括病例特点🙉🪅——_🪡、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)😌👺_|🐾🍃、诊疗计划等🐂-🐚。1🤮-👺、病例特点🦤-_😲：应当在对病史😍🌛-|🤣🀄、体格检查和辅助检查进行全面分析🙀_——🐕🐓、归纳和整理后写出本病例特征🎉_——🌩，包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的说完了🎗🐃|-🎊。
计算机打印的病历应当符合病历保存的要求🤡🐥_-😧🎾。【法律依据】《病历书写基本规范》第三条病历书写应当客观*🎈|🏐🐤、真实💐🐉_——🎿🐝、准确✨🐫|🕸🌎、及时🦗————🐬、完整🥈||🐃。第四条住院病历书写应当使用蓝黑墨水🤐🎈————*、碳素墨水😕🦕——-🙄🌍，门（急）诊病历和需复写的资料可以使用蓝黑或黑色油水的圆珠笔🐾_|🌺。《医疗事故处理条例》第十六条发生医疗事故争议时😁🌺——☁️*，死亡病例讨论记录是什么🐵|🤓*。